تاريخچه بلیچینگ
بيش از يک قرن است که بليچينگ براى دستيابى به دندان هاى روشنتر مورد استفاده قرار مى گيرد ؛ اکثر مواد بليچينگ در زمان خودشان بى ضرر معرفى شده اند.
در سال ١٨٠٠ميلادى ماده مورد استفاده کلريد اف لايم بود ؛ کلرين محلول هيدرکسيدکلسيم و اسيد استيک هم براى دندان هاى غير زنده بود.
مواد ديگر در آن زمان کلريد آلومينيوم ، اسيداگساليک (پراکسيداتر) ، دى اکسيد هيدروژن (پراکسيدهيدروژن يا پرهيدرول) ، پراکسيد سديم ، هيپوفسفات سديم و سيانيد پتاسيم بود که بخش فعال اغلب اين مواد يک ماده اکسيدکننده است که به طور مستقيم يا غيرمستقيم روى قسمت آلى دندان عمل مى نمايد.
در سال ١٩١٠ تکنيک بليچينگ داخل مطب مشابه تکنيک هاى امروز با غلظت هاى پراکسيد هيدروژن فعال شونده به همراه يا بدون نور است.
در سال ١٩٤٠ پراکسيد هيدروژن و اتر براى دندان هاى زنده استفاده شد و پيروزون و پربرات سديم براى غير زنده.
در سال ١٩٦٠تکنيک بليچينگ داخل منزل به همراه ترى هاى حاوى کارباميد پروکسايد مورد استفاده قرار گرفت.
تا امروز ترکيب هاى مختلف شيميايى استفاده شده اند ولى موثر ترين آن ها دسته اى است که عامل اکسيد کننده آزاد مى کند ، مثل پراکسيد هيدروژن ، کارباميد پروکسايد ، پرکربنات سديم و ترکيبات مشابه.
علل تغيير رنگ دندان
علل تغییر رنگ دندان دو گروه داخلى و خارجى هستند
١- تغيير رنگ هاى خارجى که بر سطح دندان شکل مى گيرد و معمولا با پاک کردن برطرف مى شود.
علل آن عدم بهداشت مناسب دندان و دندان ، مصرف دخانيات ، مصرف خوراکى ها و نوشابه هاى رنگى ، کلرهگزيدين ، باکترى هاى کروموژنيک مى باشند.
٢- تغيير رنگهاى داخلى که به وسيله بليچينگ قابل برداشتن است و درون بافت دندان است.
علل تغيير رنگ هاى داخلى افزايش سن ، خوراکى ها و نوشابه هاى رنگى ، ترک هاى ريز مينايى ، آميلوژنزيس و دنتينوژنزيس ايمپرفکتا ، دخانيات ، کلرهگزيدين ، مصرف تتراساکلين وجود فلورايد بيش از حد در آب ، يرقان شديد در نوزادان ، پوسيدگى دندان ، نازک شدن مينا ، ترميم هاى آمالگام ، درمان نادرست ريشه ، تروماى دندان.
قبل از هر روش بايد اتيولوژى تغيير رنگ با دقت ارزيابى شود ؛ تغيير رنگ زرد به علت افزايش سن در اکثر موارد سريع پاسخ مى دهد.
تغيير رنگ ها و لکه هاى آبى خاکسترى تتراسايکلين بسيار مقاوم هستند و کندترين پاسخ را دارند.
برطرف کردن لکه هاى قهوه اى فلوروزيس سرعت متوسطى دارند.
اصلاح تغيير رنگ ناشى از افزايش سن ، ژنتيک ، مصرف دخانيات و قهوه سريع تر برطرف مى شوند.
با افزايش سن عاج ثانويه بيشترى تشکيل مى شود و تيره تر و اپک تر است و از طرف ديگر ميناى دندان نازک تر و لوسنت تر مى شود و دندان ها زردتر به نظر مى آيد.
ضربه يا تروما خصوصا زمانى که به آن توجه نشود ، باعث تغيير رنگ است که در مراحل پيشرفته از بين بردن آن سخت تر است.
درمان هاى نادرست ريشه دندان ، از آنجايى که سيلرهاى درمان ريشه حاوى موادى مثل بيسمون است ، در صورت بودن در پالپ چمبر مى توانند وارد توبول عاجى شده و رنگ سياه خاکسترى ايجاد کند. تميز کردن آن ها پس از اتمام درمان ضرورى است. اين غفلت ساده موجب تغيير رنگ هاى فراوان و مقاوم است.
فلورايد اضافى موجب تداخل متابوليکى در آميلوبلاستها و تشکيل ماتريس ناقص و کلسيفيکاسيون ناکافى مى گردد. باعث ايجاد ميناى هيپومينراليزه که در سطح داخلى ، مينا متخلخل و در سطح خارجى کاملا مينراليزه است. سطح اين دندان ها شیشه اى و به جز نواحى با رنگ هاى زرد و قهوه اى و سياه معمولا بسيار سفيد است.
مصرف بعضى از آنتى بيوتيک ها خصوصا تتراسايکلين هنگام کلسيفيکاسيون روى عاج اثر مى گذارد و تتراسايکلين ارتوفسفات ايجاد مى شود که در دندان هاى جلو به علت در معرض آفتاب بودن ، تيره تر و رنگ آبى خاکسترى و در دندان هاى خلفى به رنگ زرد است.
تتراسايکلين مى تواند دندان هاى رويش بافته را هم در گير کند.
مينوسيکلين داروى درمان جوش محل اصلى تجمع آن در عاج ثانويه است و لکه آن مشابه تجمع آهن است.
بعضى از بيمارى هاى سيستميک نيز باعث تغيير رنگ مى شوند.
يرقان شديد تغيير رنگ به خاطر بيلى روبين دارد.
اريتروبلاستوزيس فتاليس هم به خاطر انهدام سلول هاى قرمز خون تغييررنگ مى دهد.
با روش هاى معمول بايچينگ نقاط سفيد دندان از بين نمى رود ولى به دليل روشن شدن بقيه دندان کم تر در معرض ديد قرار مى گيرد. براى اصلاح موارد مختلف فلوروزيس Microabrasion روش انتخابى است که به آن در پايان خواهيم پرداخت.
انواع بليچينگ
a. At home
b. In office
a.Vital: -Power bleaching:(light,heat,laser)
-Non power bleaching
b.Non vital: -Walking(cold)
-Heat
تکنيک بلیچینگ در منزل
قرار گيرى ماده کارباميد پروکسايد ده ، شانزده يا بيست و دو درصد و يا هيدروژن پراکسايد شش تا ده درصد در ترى است.
تکنيک بليچينگ دندانهاى وايتال در مطب
تکنيک بليچينگ دندانهاى وايتال در مطب معمولا هيدروژن پراکسايد ٣٥درصد است.
پروسه فعال سازى اوليه مى تواند گرما و نور شامل پلاسما آرک ، ليزر با توان کم يا لامپ هاى هالوژن و با لامپ هاى LED است.
کارباميد پروکسايد ٣.٤ درصد برابر هيدروژن پراکسايد يک درصد است.
روش اثر ماده بليچينگ
روند بليچينگ بايد طورى باشد که عامل اکسيدان (اتم اکسيژن نوزاد) قابليت دسترسى به نواحى مختلف مينا و عاج را پيدا کند.
هدف ما در بليچينگ انتقال اين عوامل فعال به بخش تغيير رنگ يافته دندان است و ذرات کروماتيک يا بى رنگ شوند يا از ناحيه رانده شوند.
هيدروژن پراکسايد به دليل وزن مولکولى کم از طريق ماتريس آلى مينا و عاج نفوذ مى کند و راديکال هاى آزاد آن به مولکول هاى آلى هجوم مى آورند تا به ثبات دست يابند.
اين عمل باعث آزاد سازى اکسيژن نوزاد شده و پيوند الکترون ها مى شکند و مولکول هاى ساده تر نور کم ترى را منعکس مى کنند و دندان روشن تر به نظر مى رسد.
در مراحل اوليه ترکيبات حلقوى کربن که رنگدانه بيشتر دارند به زنجيره با رنگ روشن تر تبديل مى شود ، ترکيبات با باند دوگانه کربن زرد است و به هيدروکسيل بى رنگ تبديل مى شود.
فرآيند بليچ تا جايى که تمام رنگدانه ها بى رنگ يا کم رنگ شوند ادامه دارد.
ترکيب کارباميد پروکسايد هم در مراحل نهايى شامل واکنش پروکسيد هيدروژن با ترکيبات داخل دندان است.
کارباميد پروکسايد به اوره و هيدروژن پروکسايد تبديل مى شود.
بليچينگ نه تنها تغيير رنگ داخلى را مى برد بلکه رنگ ذاتى عاج را نيز روشن مى کند.
انديکاسيون ها
١- عدم رضايت بيمار از ظاهر دندان: همه تغيير رنگ ها حتى آنها که مقاوم تر هستند با ادامه صحيح درمان موثر خواهند بود.
٢- مى تواند جانشين خوبى براى تر ميم هاى کامپوزيتى يا ونيرهاى پرسلن و روکش ها به منظور اصلاح رنگ دندان باشد و نياز به درمان هاى تهاجمى را کم مى کند.
حتى وقتى درمان هايى مثل لمينت ونير ضرورى باشد، توصيه مى شود قبل از آن بليچينگ انجام گيرد تا دستيابى به يک پروتز يا ترميم زيباتر آسان گردد.
کنتراانديکاسيون ها
١- لکه هاى خارجى يا سطحى
٢- برداشتن پوسيدگى ها يا تعويض ترميم هاى تيره با کامپوزيت
٣- بيماران با دندان هاى حساس يا بيمارى پيشرفته لثه بايد قبل از بايچ تحت درمان قرار گيرند.
٤- دندان هاى کودکان با پالپ بزرگ
٥- دندان هاى داراى ترک هاى مينايى
٦- خانم هاى باردار يا شيرده
٧- ميناى از دست رفته
٨- ريشه اکسپوز شده
٩- بيماران با سابقه مشکلات TMJ از بليچينگ داخل منزل استفاده نکنند ، اگر تجويز شد فقط در روز تا مانع براکسيسم يا تشديد درد مفصل شويم.
١٠- دندان با ترميم هاى بزرگ
فاکتورهاى موثر در بليچ
١- تميزى سطح دندان
٢- غلظت پراکسيد: هر چه غلطت بيشتر روشن شدن سريع تر ، ولى نسبت خطى نيست ، بيست درصد دو برابر ده درصد سفيد نمى کند.
٣- زمان: ارتباط مستقيم دارد.
٤- دما: دما در حد استاندارد آزاد سازى اکسيژن را بالا مى برد ولى افزايش بى رويه موجب حساس شدن يا پالپيت غير قابل برگشت مى شود.
٥- محيط بسته
فاکتورهاى محدود کننده در سفيد کردن دندان هاى نان وايتال
١- درمان اندوى نامناسب
٢- دندان هاى تغيير رنگ داده با تاريخچه سفيد کردن ناموفق
مواردى که بايد در دندان هاى نان وايتال مورد توجه قرار گيرد
معاينات کلينيکى و راديوگرافى
روت کانال و کيفيت ترميم
پريودونتال و پرى اپيکال دست نخورده و سالم
عدم وجود نواحى پوسيده
خارج کردن مواد ترميمى از پالپ چمبر
برداشت ميزان مناسب سقف پالپ چمبر
سيل کافى ناحيه سرويکال با گلاس اينومر
يک تاخير هفت تا ده روزه بعد از بايچينگ ، اجازه خروج اکسيژن اضافه از ساختار دندان را مى دهد ، پس بايد ترميم هاى کامپوزيتى را هفت تا ده روز بعد انجام داد تا در روند پليمريزاسيون آن ها تداخل ايجاد نشود.
تاخير يک تا دو هفته اى هم براى ثبات رنگ نياز است.
بليچينگ فقط بر تاج کلينيکى اثر دارد ، تاج آناتوميکى بليچ نمى شود. به همين دليل در بيماران تحليل لثه و يا ريشه اکسپوز رنگ زرد مشاهده مى شود.
خواص جانبى
١- گاهى باکتريو استاتيک است و روند رشد باکترى ها را کند يا متوقف مى کند و گاهى هم کاريوژنيک.
٣- مانع شکل گيرى پلاک شده يا روند آن را کندمى کند.
تفاوت بليچينگ هاى لايت اکتيويتد و کميکال
ريلپس در بليچينگ
در بليچينگ هايى که از قديم موجود بود Photocatalyst در سفيد کننده بود که فعال کننده نورى موجب مى شد که فوتو کاتاليست کمک به شکسته شدن پراکسيد هيدروژن نمايد و راديکال آزاد توليد شود و سرعت عمل بليچينگ بالاتر مى رفت و در جلسات کم ترى دندان به نتيجه دلخواه مى رسيد.
در بليچينگ هاى مدرن ديگر فعال سازى گرمايى وجود ندارد ، چون افزايش پنج و نيم درجه گرماى پالپ آسيب برگشت ناپذير به پالپ مى زند.
فعال سازى نورى به گونه اى است که فقط سرعت را بالا مى برد ، تحقيقى بر يک بيمار انجام شد ، يک طرف با نور و يک طرف بدون نور بعد از اتمام بليچينگ طرفى که بانور بايچ شده بود در پايان درمان سفيد تر بود ، چون دهيدراتاسيون بيشتر بود.
بعد از دو هفته بيمار به مطب خواسته شد و دو طرف کاملا بعد از بازيافت رطوبت کاملا يک رنگ بود.
پس در پايان درمان نور جواب بهترى مى دهد ولى بعد از دو هفته هيچگونه تفاوتى مشاهده نمى شود. براى همين براى هرگونه ترميمى براى ثبات رنگ ده تا چهارده روز صبر کنيم ؛ به علاوه اينکه در ترميم هاى کامپوزيت و رزينى براى پليمريزاسيون به دليل اشباع بودن از اکسيژن بايد دو هفته صبر کرد.
در بليچينگ يک ريلپس فورى داريم که در بليچينگ هاى نورى بيشتر مشاهده مى شود. به دليل وجود حباب هاى اکسيژن در سطح دندان ، دندان روشن تر به نظر مى آيد که در چند روز اول از بين مى رود و يک ريلپس هم بعد از گرما که باعث دهيدراتاسيون شده و دندان خشک مى شود و بعد از دو سه هفته ناپديد مى شود ولى در بليچ کميکال و هوم فقط حباب هاى اکسيژن بعد از روزهاى اول از سطح مى روند و مسئله خشکى را نداريم.
مسئله ديگر ريلپس طولانى مدت است ، درست است دندان تيره مى شود ولى هميشه روشن تر از اول خواهد ماند.
مثل يک ديوار که تازه رنگ شده و بچه اى دست کثيف بمالد و گرد و خاک بگيرد. دندان هم همين است ، رنگدانه ها را جذب خواهد کرد ، پس فابليت جذب رنگدانه که تفاوتى نمى کند ، همچنان فرد نوشابه هاى رنگى مى خورد ، توت فرنگى ، نسکافه و …..
سالى يک بار يا دو سال يک بار درمان تکرار شود.
ساخت ترى بليچينگ داخل منزل و طريقه مصرف
١- قالبگيرى با آلژينات
٢- ريختن قالب با گچ plaster of paris
٣- تريم دو فک حتما به صورت u شکل
٤- استفاده از لاک يا رزين هاى بلوک اوت براى ايجاد فضا بين ترى و باکال دندان ها و قرارگيرى ژل بليچ
٥- استفاده از ورق هاى پلاستيکى يک ميلى مترى پلى وينيل و طبق عکس گذاشتن در دستگاه وکيوم و گرما
٦- حباب هايى ايجاد مى شود که نشان دهنده مرحله plasticization است.
٧- در اين مرحله وکيوم آغاز مى شود تا صفحه با قالب اداپت شود.
٨- وقتى کامل کامل سرد شد آنرا از روى قالب بر مى داريم سپس برداشتن قسمت هاى اضافى در خارج از دهان بايد هيچگونه احساس ناخوشايندى براى بيمار ايجاد نکند.
خط اتمام آن بايد در لِوِل free gingival margin و يک تا دو ميلى متر بالاى ناحيه سرويکال باشد ؛ سپس در دهان بيمار امتحان شود ، تمامى حرکات ليبيالى و گونه چک شود و بيمار فشارى بر لثه احساس نکند.
ميزان ژل در ترى بسيار مهم است ، يک قطره از ژل در هر دندان کافى است ، ژل بايد در ناحيه ليبيال ترى قرار گيرد.
بهتر است ژل روزى يکبار مصرف شود.
بسته به غلظت متفاوت است زمان سه تا چهار ساعت در روز و براى بيست و دو درصد کارباميد پروکسايد دو ساعت کافى است.
معمولا دو هفته کافى است ولى يک پيشنهاد حتما مصرف ماهى يک بار رو بعد از اون دو هفته توصيه کنيد. ماندگارى رنگ را خيلى بالا مى برد.
در دوران بليچ غذا و نوشابه هاى خيلى رنگى استفاده نکنید ، مثلا آب ميوه هاى قرمز يا پفک
قبل از بليچ بايد حتما دندان خوب تميز شود و هيچ پلاکى نباشد بعد از بليچ شستشو با آب کافيست مثل مطب
حتما کامل ترى را بعد از بليچ با مسواک تميز کنید
آيا استفاده يک بار در ماه بعد از بليچينگ باعث التهاب پالپ می شود؟
خير، هر ٣/٤درصد کارباميد پروکسايد مساوى يک در صد هيدروژن پراکسايده
يعنى کارباميد شانزده درصد می شود هيدروژن پراکسايد ٤/٧ درصد و کارباميد بيست و دو مى شود ٦/٤ درصد هيدروژن پراکسايد ، تحريک و سوزانندگى خيلى کتر است.